台大移植愛滋器官事件~重點不是誰出錯而是為什麼會出這種錯
![台大醫院愛滋移植案 台大醫院愛滋移植案](http://pic.pimg.tw/seagod/1314467008-06d9fbe3006112d40e1eeb24d469b904.jpg)
中央社 20110827
昨天最令人震驚的消息
莫過台大移植愛滋器官事件
我們心目中白色巨塔的最頂端
竟然發生了這種意想不到的失誤
對很多人而言這消息實在太過震撼
當然這裏面也包含台大醫院自已本身
![台大醫院愛滋移植案 台大醫院愛滋移植案](http://pic.pimg.tw/seagod/1314467013-13eab9e61c30a4f63b9b816ffec8f466.jpg)
TVBS 20110827
所謂的意外
是由一連串的失誤所造成
我們是人不是神所以我們都可能犯錯
就連吃飯都能不小心咬到自已的舌頭了
所以為了避免錯誤才會有一大堆標準流程
就像器官移植前的必須完成的各種檢驗結果
都是為了確保所捐贈出來的器官功能正常可用
這些事前檢驗行為的目的不只是保護病人
更是為了保護參與移植的醫護人員
![台大醫院愛滋移植案 台大醫院愛滋移植案](http://pic.pimg.tw/seagod/1314467017-99ebc4bf11f35588af585ce96244cfef.jpg)
中央社 20110827
犯錯並不可怕
可怕的是不知道錯在哪
出錯的如果是人那這就是單一事件
出錯的如果是制度受害人數就會很可觀
發生問題最重要的不是找出那個"背黑鍋"的人
而是儘快找出問題的癥結點避免再度上演
重點不是誰出錯而是為什麼會出這種錯
柯主任說的沒錯
一個一定說他『講錯』
一個一定說他『聽錯』
不管怎樣都是台大醫院錯
這次的事件並非不可避免的
只是最關鍵的確認卻沒人去做
病患不需要有專業知識
當然也不需要了解醫療流程
更不用去記什麼人曾經犯下什麼錯
他們只想知道把生命托付給醫院時
這間醫院是不是足以讓人信賴<
![seagod的慢遊人生 seagod的慢遊人生](http://pic.pimg.tw/seagod/48f1515d924ce.jpg)
白色巨塔內的光怪陸離
跟就醫患者一點關係都沒有
不要把自已當成體制下的受害者
如果我們的疏忽造成了他們的不幸
五條生命和五個家庭所串連的關係網
加上兩院進行移植的醫療團隊人員
這種責任有人扛的起來...別說笑了
PS:如果問我發生了這種事對於台大的印象有沒有改變
台大還是台大依然是我心目中醫療的最後一道防線
新聞取自:
台大移植愛滋器官 5人受害
http://www2.cna.com.tw/ShowNews/WebNews_Detail.aspx?Type=FirstNews&ID=201108270049
HIV感染者器捐 台大對錯誤深表歉意
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110827/8/2xnlv.html
愛滋移植案 台大沒看檢驗報告
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110827/5/2xnr7.html
台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官
http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33628889/IssueID/20110828
「唉、釀大錯」 器捐之父柯文哲嘆害命
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110828/8/2xoo4.html
明明就是流程出了問題
回覆刪除最無辜的除了病患
還有參與手術的醫護人員啊!!~
版主回覆:(08/26/2011 01:13:59 PM)
其實不經意疏忽的小細節往往會造成意想不到嚴重的後果
這次的事件就是一個例子只是這個教訓太嚴重了一點
唉~倒楣的還是病人,白色巨塔啊.....
回覆刪除版主回覆:(08/28/2011 01:40:53 PM)
這次事件不僅那五名病患
整個醫療團隊也暴露在高風險群裏
只能說再小的疏忽都可能造成意想不到的重大危害
今天看到成大醫生去取心臟的新聞,
回覆刪除覺得醫療團隊真的很偉大。
但是這種錯誤真的不應該發生的,讓人心情很差!
版主回覆:(08/28/2011 01:50:58 PM)
有時候真的是一個小小的疏忽
就會造成意想不到的嚴重傷害