台大移植愛滋器官事件～重點不是誰出錯而是為什麼會出這種錯

作者：
台大醫院愛滋移植案
中央社 20110827

昨天最令人震驚的消息
莫過台大移植愛滋器官事件
我們心目中白色巨塔的最頂端
竟然發生了這種意想不到的失誤
對很多人而言這消息實在太過震撼
當然這裏面也包含台大醫院自已本身

台大醫院愛滋移植案
TVBS 20110827

所謂的意外
是由一連串的失誤所造成
我們是人不是神所以我們都可能犯錯
就連吃飯都能不小心咬到自已的舌頭了
所以為了避免錯誤才會有一大堆標準流程
就像器官移植前的必須完成的各種檢驗結果
都是為了確保所捐贈出來的器官功能正常可用
這些事前檢驗行為的目的不只是保護病人
更是為了保護參與移植的醫護人員

台大醫院愛滋移植案 
中央社 20110827

犯錯並不可怕
可怕的是不知道錯在哪
出錯的如果是人那這就是單一事件
出錯的如果是制度受害人數就會很可觀
發生問題最重要的不是找出那個"背黑鍋"的人
而是儘快找出問題的癥結點避免再度上演

重點不是誰出錯而是為什麼會出這種錯

柯主任說的沒錯

一個一定說他『講錯』
一個一定說他『聽錯』
不管怎樣都是台大醫院錯
這次的事件並非不可避免的
只是最關鍵的確認卻沒人去做
病患不需要有專業知識
當然也不需要了解醫療流程
更不用去記什麼人曾經犯下什麼錯
他們只想知道把生命托付給醫院時
這間醫院是不是足以讓人信賴< seagod的慢遊人生

白色巨塔內的光怪陸離
跟就醫患者一點關係都沒有
不要把自已當成體制下的受害者
如果我們的疏忽造成了他們的不幸
五條生命和五個家庭所串連的關係網
加上兩院進行移植的醫療團隊人員
這種責任有人扛的起來...別說笑了

PS：如果問我發生了這種事對於台大的印象有沒有改變
      台大還是台大依然是我心目中醫療的最後一道防線


新聞取自：
台大移植愛滋器官 5人受害
http://www2.cna.com.tw/ShowNews/WebNews_Detail.aspx?Type=FirstNews&ID=201108270049
HIV感染者器捐　台大對錯誤深表歉意
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110827/8/2xnlv.html
愛滋移植案 台大沒看檢驗報告
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110827/5/2xnr7.html
台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官
http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33628889/IssueID/20110828
「唉、釀大錯」　器捐之父柯文哲嘆害命
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110828/8/2xoo4.html

留言

  1. ♡♥ 小咪 ♥♡2011年8月28日 凌晨4:57

    明明就是流程出了問題
    最無辜的除了病患
    還有參與手術的醫護人員啊!!~

    版主回覆：(08/26/2011 01:13:59 PM)


    其實不經意疏忽的小細節往往會造成意想不到嚴重的後果
    這次的事件就是一個例子只是這個教訓太嚴重了一點

    回覆刪除
  2. F.I.S2011年8月28日 上午8:07

    唉～倒楣的還是病人，白色巨塔啊.....

    版主回覆：(08/28/2011 01:40:53 PM)


    這次事件不僅那五名病患
    整個醫療團隊也暴露在高風險群裏
    只能說再小的疏忽都可能造成意想不到的重大危害

    回覆刪除
  3. 小桃2011年8月29日 下午2:48

    今天看到成大醫生去取心臟的新聞，
    覺得醫療團隊真的很偉大。
    但是這種錯誤真的不應該發生的，讓人心情很差！

    版主回覆：(08/28/2011 01:50:58 PM)


    有時候真的是一個小小的疏忽
    就會造成意想不到的嚴重傷害

    回覆刪除

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